Las guías europeas de hipertensión nacen de la importancia de controlar esta enfermedad, puesto que continúa siendo la principal causa tratable de enfermedad cardiovascular y muerte por cualquier causa tanto a nivel mundial como en Europa. Aplicar una serie de medidas para controlar la presión arterial, basadas en cambios en el estilo de vida y regímenes farmacológicos, disminuye la morbimortalidad asociada a la hipertensión de forma sustancial.
A continuación se resumen los puntos clave de la Guía de 2018 de las Sociedades Europeas de Cardiología y la Sociedad Europea de Hipertensión.
Definición de hipertensión
La relación entre hipertensión y eventos cardiovasculares y renales está ampliamente documentada, por lo que el beneficio supera al riesgo de realizar medidas de control de la presión arterial. En la siguiente tabla se establecen los niveles de presión arterial normal y los grados de hipertensión.
| Categoría | Presión sistólica (mmHg) | Presión diastólica (mmHg) | |
| Óptima | <120 y <80 | ||
| Normal | 129-130 y/o 80-84 | ||
| Normal-alta | 130-139 y/o 85-89 | ||
| Hipertensión de grado 1 | 140-159 y/o 90-99 | ||
| Hipertensión de grado 2 | 160-179 y/o 100-109 | ||
| Hipertensión de grado 3 | >180 y/o >110 | ||
| Hipertensión sistólica aislada | >140 y <90 | ||
Hipertensión y riesgo cardiovascular
150 millones de adultos en Europa tienen hipertensión arterial, con una prevalencia superior al 60 % en pacientes de más de 60 años. A medida que las poblaciones envejecen, aumenta el sedentarismo y la ganancia de peso, por lo que se puede estimar que estas cifras aumenten en los próximos años. En 2015, la hipertensión se asoció con más de 10 millones de muertes, siendo la mayoría de ellas secundarias a cardiopatía isquémica y cerebral. Dado que la hipertensión no suele ser un factor aislado, se considera necesaria la estimación del riesgo vascular a 10 años. Para ello se aconseja el uso del Systemic Coronary Risk Evaluation (SCORE).
Medida de la presión arterial
Se aconseja la realización de triple toma después de que el paciente haya permanecido en reposo. En pacientes con fibrilación auricular, se recomienda el uso de métodos manuales.
Los dispositivos MAPA deben usarse para detectar hipertensión enmascarada o en casos de hipertensión de bata blanca, así como para monitorizar la HTA en la “vida real” y los cambios nocturnos de presión arterial.
La monitorización domiciliaria se recomienda en caso de hipertensión enmascarada o de bata blanca, siendo más económico y reproducible que el MAPA, pero no es útil para valorar la presión en movimiento o durante la noche.
Lesión de órgano diana
Se establecen como exámenes necesarios en todos los pacientes la realización de un ECG de 12 derivaciones, una analítica de orina para valorar albuminuria y un fondo de ojo.
Individualizando los casos, será preciso realizar ecocardiografía, eco-doppler de troncos supraaórticos, evaluación con ecografía abdominal de aorta y arterias renales, medición de la velocidad del pulso de la aorta, índice tobillo-brazo, valoración de nivel cognitivo y pruebas de imagen cerebral.
Se aconseja la derivación a unidades de hipertensión en los siguientes casos:
- Sospecha de hipertensión arterial secundaria.
- Pacientes jóvenes (<40 años) con hipertensión de grado 2 en los que se han excluido las causas secundarias.
- Pacientes resistentes al tratamiento.
- Pacientes con lesión de órgano diana que condicione el tratamiento.
- Pacientes bien controlados que presentan mal control de forma rápida.
- En todas aquellas circunstancias en las que el médico habitual del paciente considere necesaria la evaluación por un especialista en hipertensión.
Inicio del tratamiento
Dependiendo del grado de hipertensión, se realizan las siguientes recomendaciones:
- Presión normal-alta: cambios en el estilo de vida, añadiendo tratamiento farmacológico en pacientes con alto riesgo cardiovascular, sobre todo con enfermedad coronaria.
- Hipertensión grado 1: cambios en el estilo de vida e inicio de tratamiento en pacientes con riesgo cardiovascular alto o muy alto,con enfermedad renal o con lesión de órganos diana. En el caso de riesgo bajo o sin lesión de órganos diana, iniciar tratamiento tras reevaluar a los 3-6 meses de las modificaciones del estilo de vida.
- Hipertensión grado 2: cambios en el estilo de vida y tratamiento para todos los pacientes, con reevaluación a los 3 meses.
- Hipertensión grado 3: cambios en el estilo de vida y tratamiento para todos los pacientes, con reevaluación a los 3 meses.
Objetivos del tratamiento
El objetivo de presión arterial debe ser <140/80 y, siempre que el tratamiento sea bien tolerado, <130/80 en la mayoría de los pacientes.
- En pacientes tratados menores de 65 años, se recomienda un rango de presión arterial sistólica menor de 120-129 mmHg.
- En mayores de 65 años, este rango se establece en 130-139 mmHg, con monitorización estrecha de efectos adversos del tratamiento.
Tratamiento no farmacológico
Se hace especial hincapié en las modificaciones del estilo de vida de los pacientes; estas son una de las piedras angulares de esta guía. Se detallan a continuación las más relevantes:
- Consumo de sal: Restricción de su consumo a menos de 5 g al día.
- Alcohol: Se recomienda limitar el consumo a 14 UI a la semana en hombres y 8 UI a la semana en mujeres.
- Dieta: Se recomienda aumentar el consumo de frutas y verduras, frutos secos, pescado y grasas insaturadas, como aceite de oliva. Restringir el consumo de carnes rojas. Se aconseja de forma explícita la dieta mediterránea como protectora de eventos cardiovasculares.
- Ejercicio: Realizar al menos 30 minutos de ejercicio aeróbico de moderada intensidad, de 5 a 7 días a la semana. Se recomienda caminar deprisa, correr, ir en bicicleta o natación.
- Control de peso: La pérdida de peso se aconseja en pacientes con IMC >30 kg/m2.
- Tabaco: Cese completo del hábito.
Tratamiento farmacológico
Las familias de fármacos que se consideran prioritarias para el tratamiento de la hipertensión son las siguientes: inhibidores del eje renina-angiotensina (IECA, ARA-II), bloqueadores de los canales de calcio, betabloqueantes y diuréticos tiazídicos. A continuación, se exponen las principales estrategias y escalones de tratamiento según las características de los pacientes.
Hipertensión no complicada
- Tratamiento inicial: IECA/ARA-II + antagonista del calcio o diurético. Se aconseja terapia dual en 1 solo comprimido. Se debe considerar la monoterapia en pacientes con hipertensión de grado 1 o ancianos.
- Si no es suficiente para el control: IECA/ARA-II + antagonista del calcio + diurético (triple combinación en 1 solo comprimido).
- En caso de hipertensión resistente: asociar espironolactona u otro diurético, un alfabloqueante o un betabloqueante.
Se puede considerar el uso de betabloqueantes en cualquier escalón si existe indicación específica (fibrilación auricular, postinfarto de miocardio, etc.).
En pacientes con enfermedad coronaria
- Tratamiento inicial: Se aconseja terapia dual en 1 solo comprimido según las estrategias que se detallan a continuación. Se debe considerar monoterapia en pacientes con hipertensión de grado 1 o ancianos.
- IECA/ARA-II + betabloqueante o antagonista del calcio.
- Antagonista del calcio + diurético o betabloqueante.
- Betabloqueante + diurético.
- Si no es suficiente para el control, prescribir una triple combinación, preferiblemente en 1 solo comprimido. En caso de pacientes de alto riesgo, iniciar directamente triple terapia.
- En caso de hipertensión resistente, asociar espinolactona u otro diurético, un alfabloqueante o un betabloqueante.
En pacientes con enfermedad renal crónica
- Tratamiento inicial: Se aconseja terapia dual en 1 solo comprimido.
- IECA/ARA-II + antagonista del calcio.
- IECA/ARA-II + diurético (tiazídico, o de asa si el filtrado glomerular es <30 ml/min).
- Si no es suficiente, asociar IECA/ARA-II + antagonista del calcio + diurético (tiazídico, o de asa si el filtrado glomerular <30ml/min).
- En caso de hipertensión resistente, asociar espironolactona (con precaución en caso de riesgo de hiperpotasemia) u otro diurético, un alfabloqueante o un betabloqueante.
En pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica (fracción de eyección deprimida)
- Tratamiento inicial: IECA/ARA-II (valorar inhibidores de neprilisina) + diurético (tiazídico o de asa) + betabloqueante.
- En caso de no ser suficiente, asociar a la terapia anterior un antagonista de los receptores de mineralocorticoides.
En pacientes con fibrilación auricular
- Tratamiento inicial:
- IECA/ARA-II + betabloqueante o antagonista del calcio no dihidropiridínico.
- Betabloqueante + antagonista del calcio.
- Si no es suficiente:
- IECA/ARA-II + betabloqueante + antagonista del calcio o diurético.
- Betabloqueante + antagonista del calcio + diurético.
Otros temas de interés
- Hipertensión resistente: Se define como aquella en la que, a pesar de una correcta administración de 3 o más fármacos —uno de ellos un diurético—, no se consigue el objetivo de presión arterial. Se debe poner especial atención en la adherencia a los tratamientos, ya que hay una alta prevalencia de seudorresistencia por este motivo. En casos confirmados, se aconseja asociar dosis bajas de espironolactona, alfabloqueante u otros diuréticos, insistiendo en la restricción de sodio.
- Seguimiento de pacientes: Tras el inicio del tratamiento farmacológico, se aconseja la reevaluación al menos en una ocasión en los 2 primeros meses, para detectar efectos secundarios. En pacientes estables, las opciones que ofrece la telemedicina pueden ser útiles para controlar las cifras, sin olvidar reevaluar el daño orgánico asintomático al menos cada 2 años.
- Adherencia: Se consideran necesarias estrategias de implicación del paciente en el control de la hipertensión para mejorar la adherencia.
